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[헤럴드경제=한희라 기자]의료 이용에 따라 보험료가 오르거나 낮아지는 4세대 실손의료보험이 오는 7월1일 출시된다. 보험료 상승의 주원인으로 꼽혔던 비급여에 대해 특약 분리 및 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담 형평성을 높인다.

금융위원회는 19일부터 3월2일까지 위 내용이 포함된 ‘보험업감독규정 일부개정안’ 규정 변경을 예고한다고 18일 밝혔다. 이번 개정안 예고는 지난 12월 9일 발표한 상품구조 전반에 걸친 개편 방안의 후속조치다.

개정안에 따라 4세대 실손보험은 비급여 부분에 대해 의료 이용량(보험금 실적)과 연계한 보험료 차등제를 도입한다.

현재 실손보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다. 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고, 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받는 실정이다.

특히 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나기 때문에 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 더욱 심각하다.

실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 약 65%(급여 약 35%)를 차지해 비급여 의료이용량의 변화가 전체 보험료에 미치는 영향이 크다.

다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 차등제 적용을 제외하기로 했다. 국민건강보험법상 산정특례 대상자 (암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등), 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등) 등이 이에 해당한다.

비급여 할인·할증은 상품 출시 후,3년 경과 시점부터 적용할 예정이다.

개정된 실손보험은 ‘급여’는 ‘주계약’으로 ’비급여’는 ‘특약’으로 분리･운영된다. 현재 실손은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있다. 때문에 보험사는 각각의 손해율 통계 관리가 힘들고 가입자는 급여 이용인지 비급여 이용인지 구분하기 힘들다.

실손보험의 재가입주기는 5년으로 단축된다. 기존의 재가입주기인 15년으로는 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 시의 적절하게 대응하기 어렵다는 판단 때문이다. 예를 들어 백내장 치료시 특정 비급여(다초점 인공수정체) 항목의 보장이 과잉진료 및 수술 부작용 등으로 사회적 문제가 되도 15년 동안 바꾸기 힘들다. 반대로 실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우에도 반영이 어려웠다.

자기 부담률은 급여 20%, 비급여 30%로 오르고 급여·비급여 구분 없던 통원 공제액은 급여 1만원(상급･종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 구분된다.

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